一、起草背景

为进一步完善城镇职工基本医疗保障制度，建立多层次医疗保障体系，切实减轻大病参保患者的医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（国办发﹝2015﹞57号）精神，结合我市实际，制定本办法。

二、政策依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》

（二）国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（国办发﹝2015﹞57号）

三、主要内容

（一）适用范围。明确本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险参保人员。

（二）城镇职工大病保险。对城镇职工大病保险进行解释说明，城镇职工大病保险是指参保人员在一个自然年度内发生的住院医疗费用，其个人累计负担的合规医疗费用按城镇职工基本医疗保险规定支付，经城镇职工大额医疗补助后超过大额医疗补助最高支付限额的部分，由城镇职工大病保险基金按比例给予支付的制度。

（三）管理原则。一是明确城镇职工大病保险按照属地管理原则实行市级统筹。二是明确各相关单位管理职责，市人力资源和社会保障行政部门负责组织协调本市城镇职工大病保险管理工作；市社会保险经办机构负责城镇职工大病保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。

（四）基本原则。明确本办法基本原则，坚持政府主导、专业运作、持续发展、责任共担的原则，将城镇职工大病保险通过政府招投标方式，委托具有资质的商业保险机构承办。

（五）基金筹资。明确城镇职工大病保险的基金筹集和筹资标准，城镇职工大病保险基金，由城镇职工基本医疗保险基金筹集，用人单位和参保人员不再另行缴费。2017年城镇职工大病保险筹资标准为每人每年30元。

（六）支付标准和支付范围。一是参保人员在一个自然年度内发生的住院医疗费用，按城镇职工基本医疗保险规定支付，其个人累计负担的合规医疗费用经城镇职工大额医疗补助后，超过大额医疗补助最高支付限额的个人自付部分，城镇职工大病保险承担95%，个人承担5%，城镇职工大病保险不设最高支付限额。二是明确了城镇职工大病保险基金支付范围按城镇职工基本医疗保险规定执行。

（七）费用结算。城镇职工大病医疗保险医疗费用结算，与城镇职工基本医疗保险相衔接，实行“一站式”即时结算。

（八）城镇职工大病合规医疗费用。参保人员在就医过程实际发生的医疗费，符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施项目》范围内的合理医疗费用。

（九）异地就医。参保人员大病保险异地就医管理按基本医疗保险规定执行，异地就医期间发生的大病保险费用先由本人垫付，医疗终结后按规定要求提供相关资料到市社会保险经办机构办理结算。

（十）施行时间。本办法自2017年1月1日起施行。