对市政协第十三届四次会议

第106号提案的答复

车书君委员：

您好！您在市政协第十三届四次会议上提出的“关于完善医保慢性病就医服务与管理的建议”收悉。感谢您对医保工作的关心。经认真研究办理，现答复如下：

一、乌鲁木齐市慢性病相关政策的基本情况

（一）医保慢性病病种、支付比例及支付限额

1.城镇职工医疗保险慢性病

（1）慢性病病种。我市城镇职工医保门诊慢性病共27个病种，分别为阿尔茨海默症、癫痫、肺源性心脏病、风湿性心脏病、高血压病2期(含2期)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肝硬化、重型系统性红斑狼疮、精神病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、慢性肾炎、慢性活动性肝炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、慢性前列腺炎、脑血管意外后并发症后遗症、耐多药结核病、帕金森氏、器官移植、糖尿病、糖尿病并发症、血友病、各种恶性肿瘤、重症肌无力。

（2）起付线和支付比例。城镇职工门诊特殊慢性病单次就医无起付线。参保人员发生符合规定的慢性病医疗费用，由城镇职工医保基金按70%的比例进行医保支付；其中，参保人员进行尿毒症肾透析、器官移植使用抗排斥药、恶性肿瘤放化疗时，发生符合规定的慢性病医疗费用，由城镇职工医保基金按90%的比例进行医保支付。

（3）支付限额。病种实行年度统筹基金最高支付限额，超出限额的医疗费用由参保人员自付。其中，肝硬化、精神病、慢性活动性肝炎、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植不设年度最高支付限额。

（4）职工大病保险补充办法。2018年1月1日起，参保人员在一个自然年度内发生的医疗费用（包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹），经城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗补助、城镇职工大病保险报销后，个人承担的合规费用由城镇职工大病保险补充办法按比例给予支付。个人负担的合规医疗费用超过2.8万元以上部分，由城镇职工大病保险补充办法给予支付，其中5万元以下2.8万元以上（含5万元）的部分按50%支付；5万元至10万元（含10万元）的部分按60%支付；10万元以上的部分按70%支付。

2.城乡居民医疗保险慢性病

（1）慢性病病种及限额。我市城乡居民医保门诊慢性病共2类18个病种。一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额共计为2000元，12个病种为脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、类风湿关节炎、克汀病、结核病、高血压(2期及以上)、糖尿病(Ⅱ型)、风湿性心脏病、冠心病、精神病、包虫病、布鲁氏杆菌病。二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额根据病情各有不同，6个病种为恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗、白血病、血友病、苯丙酮尿症。

（2）起付线和支付比例。城乡居民门诊慢性病就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按60%的比例支付，每次门诊起付标准为10元。恶性肿瘤、白血病患者在门诊做放疗、辅助化疗和其他类型化疗的，单次门诊付标准为10元，门诊放化疗基本医疗保险的支付比例为80%，辅助用药、治疗、检查、检验费用支付比例为60%。器官移植患者在门诊进行器官移植后抗排异治疗的，单次门诊付标准为10元，支付比例为80%。

（二）延长门诊慢性病药品处方量

2017年4月，我市进一步完善慢性病药品相关制度，针对9种常见慢性病，病情稳定、长期服用相同药物，且不需要更改处方的参保患者，可延长药品处方量至1个月，方便慢性病患者就医拿药。

9种常见慢性病：肺源性心脏病，慢性支气管炎，高血压病II期（含II期），冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑血管意外后并发症、后遗症，糖尿病，糖尿病并发症，慢性肾炎、肾病综合症，前列腺炎。

（三）将血友病纳入医保慢性病保障范围

2017年4月，将血友病纳入医保慢性病保障范围。参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的血友病患者，符合血友病门诊（特殊）慢性病诊断条件，且在门诊注射Ⅷ因子等进行预防治疗的可申报慢性病，审核通过后享受慢性病待遇。

1.城镇职工血友病患者在门诊就医的，发生符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按70%的比例支付。年度内在基本医疗保险保障范围内不设最高支付限额。

2.城乡居民血友病患者在门诊就医的，发生符合规定的门诊医疗费用，单次门诊起付标准10元，统筹基金按60%的比例支付。年度内在基本医疗保险保障范围内不设最高支付限额。

（四）定点药店供应慢性病药品

2018年7月，为解决我市医保慢性病参保患者在医疗机构配药难等问题，我市城镇职工和城乡居民慢性病患者，可持医疗机构处方在9家试点定点零售药店购买1-2个月的慢性病药品。

（五）将国家谈判药品纳入门诊特殊慢性病

2018年9月，为进一步减轻参保人员的医药费用负担，将25种国家谈判药品纳入门诊特殊慢性病范围

（六）将抗癌药纳入医保目录及慢性病保障范围

2018年11月，将国家谈判的17种抗癌药纳入乌鲁木齐市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围。同时，将17种国家谈判抗癌药品纳入恶性肿瘤、白血病门诊特殊慢性病用药范围。

（七）将治疗肿瘤等重特大疾病谈判药品按门诊慢性病进行支付

2019年1月，将用于治疗肿瘤等重特大疾病的谈判药品作为乌鲁木齐市基本医疗保险特殊药品，按门诊慢性病进行支付。实行“定患者、定医院、定医师”三定管理，患者在指定的医疗机构由指定医师备案后方可使用。同时，为了保障国家谈判药品纳入医保报销真正惠及更多的患者，有治疗资格的医疗机构应当保证药品供应；同时采取试点定点零售药店销售特药，实现定点医疗机构和特药定点零售药店购取特药的“双渠道”模式。试点的特药定点零售药店供应特殊药品的价格执行国家谈判价格，保证谈判药品的及时有效供应。

二、对提案问题的回答

故此，结合上述我市出台的慢性病相关政策，即从2017年4月起，对病情稳定、长期服用相同药物，且不需要更改处方的慢性病参保患者，在我市定点医疗机构可开具1-2个月的慢性病药品量，或持定点医疗机构慢性病外配处方在9家试点慢性病定点零售药店购买1-2个月的慢性病药品。目前，我市未开展电子处方推送工作，慢性病患者持医疗机构开具的处方在定点药店购买慢性病药品时，定点药店可开具正规发票。

三、下一步工作计划

乌鲁木齐市医疗保障局将结合我市慢性病患者的实际需要，进一步完善符合我市实际情况的慢性病相关政策，提高慢性病支付比例、支付限额，扩大试点慢性病定点零售药店数量，减轻人民群众的就医负担，提升我市医保慢性病保障水平。

对以上答复，如有意见，请及时告诉我们。

                     乌鲁木齐市医疗保障局

                  2019年5月31日

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